Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24618 | 28 Mar 2026
Klinis : diare
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Diare
Kode ICD-10: R19.7
Deskripsi Singkat : Diare mengacu pada peningkatan frekuensi, kelonggaran, atau volume buang air besar, yang merupakan gejala umum dari berbagai kondisi. Kode R19.7 termasuk dalam bab 'Gejala, tanda dan temuan klinis dan laboratorium yang abnormal, tidak diklasifikasikan di tempat lain' (R00-R99). Kode ini digunakan untuk mencatat diare yang tidak spesifik atau belum ditentukan penyebab pastinya. Diare dapat disebabkan oleh infeksi (virus, bakteri, parasit), keracunan makanan, intoleransi makanan, efek samping obat, atau kondisi kronis seperti sindrom iritasi usus besar (IBS) atau penyakit radang usus (IBD). Penting untuk mencatat gejala ini secara akurat karena dapat mengarah pada diagnosis yang lebih spesifik setelah penyelidikan lebih lanjut. Penggunaan kode ini tepat dalam pengaturan awal atau ketika penyebabnya masih dalam penyelidikan. Untuk kasus diare yang telah diketahui penyebabnya (misalnya, diare infeksiosa), kode dari bab penyakit tertentu (seperti A09 untuk 'Diare dan gastroenteritis yang diduga infeksi') harus digunakan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24619 | 28 Mar 2026
Klinis : DS: Klien mengeluhkan kedua kakinya bengkak DO: Tampak adanya Ederma anasarka dan/atau ederma perifer Kadar Hb/Ht turun Klien mengalami oliguria Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Kelebihan Volume Cairan
Kode SDKI: 00028
Deskripsi Singkat: Kelebihan Volume Cairan adalah peningkatan retensi cairan dan natrium dari kondisi normal. Kondisi ini ditandai dengan adanya edema (anasarka/perifer), oliguria, ketidakseimbangan intake dan output (intake > output), penurunan kadar hemoglobin/hematokrit akibat hemodilusi, dan dapat disertai sesak napas, peningkatan tekanan darah, dan peningkatan berat badan.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Keseimbangan Cairan. Kriteria hasil yang diharapkan mencakup: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal yang diharapkan untuk klien; 2) Tidak ada edema, anasarka, atau krekels; 3) Balans cairan seimbang (intake dan output); 4) Berat badan stabil sesuai tujuan; 5) Bunyi jantung dan paru dalam batas normal; 6) Hasil pemeriksaan diagnostik terkait dalam batas normal (seperti BUN, kreatinin, elektrolit, protein serum, hematokrit); 7) Klien menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet sesuai resep. Tujuan akhir dari SLKI ini adalah mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan tubuh klien melalui pemantauan ketat dan intervensi yang tepat.
Kode SIKI: 2120
Deskripsi : Manajemen Kelebihan Volume Cairan. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Memantau status cairan dengan ketat melalui balance cairan (intake-output harian), pemantauan berat badan harian dengan skala yang sama dan waktu yang sama, serta pemeriksaan tanda-tanda edema; 2) Memantau tanda-tanda vital dan status pernapasan secara berkala untuk mendeteksi dini komplikasi seperti gagal jantung atau edema paru; 3) Kolaborasi pemberian terapi diuretik sesuai resep dan memantau keefektifan serta efek sampingnya; 4) Melakukan manajemen nutrisi dengan membatasi asupan natrium dan cairan sesuai instruksi; 5) Memposisikan klien untuk memfasilitasi pertukaran gas dan mengurangi edema (misalnya, elevasi ekstremitas yang edema, perubahan posisi periodik); 6) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit, BUN, kreatinin, hematokrit, dan albumin; 7) Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga mengenai pembatasan diet, pentingnya pemantauan berat badan dan edema, serta kepatuhan terhadap terapi obat. Intervensi ini bersifat menyeluruh, mulai dari asesmen, tindakan independen, kolaboratif, hingga edukasi untuk menangani akar penyebab dan gejala kelebihan volume cairan.
-
Article No. 24620 | 28 Mar 2026
Klinis : batuk pilek demam
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Common Cold (Selesma) dengan Demam
Kode ICD-10: J00
Deskripsi Singkat : Kondisi yang dideskripsikan sebagai "batuk pilek demam" secara umum mengarah pada diagnosis nasofaringitis akut atau common cold (selesma) yang disertai gejala sistemik demam. Kode ICD-10 J00 mewakili "Nasofaringitis akut (pilek)". Ini adalah infeksi virus pada saluran pernapasan atas yang sangat menular, terutama menyerang hidung dan tenggorokan. Gejala khas meliputi rinorea (pilek/hidung meler), bersin-bersin, hidung tersumbat, sakit tenggorokan, dan batuk yang biasanya berdahak atau kering. Kehadiran demam menunjukkan respons sistemik tubuh terhadap infeksi, meskipun demam pada common cold biasanya ringan. Kode ini dikategorikan di bawah "Penyakit pada sistem pernapasan" (J00-J99), khususnya "Infeksi saluran pernapasan atas akut" (J00-J06). Penting untuk dicatat bahwa jika batuk menjadi gejala yang dominan dan menetap, atau jika dicurigai infeksi spesifik seperti influenza, kodifikasi yang lebih tepat (misalnya J11.1 untuk influenza dengan gejala pernapasan lain) mungkin diperlukan setelah evaluasi klinis yang lebih mendalam.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24621 | 28 Mar 2026
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Tuberkulosis Paru
Kode ICD-10: A15.0
Deskripsi Singkat : Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang terutama menyerang jaringan paru-paru. Kondisi ini ditandai dengan gejala seperti batuk berdahak berkepanjangan (lebih dari 2 minggu), demam, sesak napas, kehilangan nafsu makan, dan berkeringat di malam hari. Diagnosis didukung oleh temuan pemeriksaan fisik seperti suara napas bronkial dan konfirmasi melalui pemeriksaan radiologis (rontgen) yang menunjukkan lesi atau infiltrat di paru, seringkali di lobus atas. Kode ICD-10 A15.0 secara spesifik mengklasifikasikan "Tuberkulosis paru, dikonfirmasi secara bakteriologis dan histologis". Kode ini menegaskan bahwa diagnosis tuberkulosis paru telah diverifikasi melalui pemeriksaan mikrobiologis (seperti pemeriksaan dahak BTA) atau histologis, yang merupakan standar konfirmasi. Penggunaan kode ini sangat penting untuk pelaporan epidemiologi, pengobatan yang tepat, dan pengendalian infeksi. Dalam konteks kasus ini dengan gejala klinis dan temuan radiologis yang khas, meski diagnosis awal adalah tuberkulosis paru, penegakan kode A15.0 memerlukan konfirmasi laboratorium lebih lanjut.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24622 | 28 Mar 2026
Klinis : Tn. R (31 tahun) diantar keluarga ke Ruang Janoko pada 2 Februari 2026 karena perilaku yang mengkhawatirkan di rumah. Keluarga mengeluhkan Tn. R sering berbicara sendiri, tertawa tanpa sebab, dan sering terbangun tengah malam sambil menunjuk-nunjuk pojok kamar dengan ekspresi ketakutan. Selama observasi di rumah sakit, pasien terlihat sering menutup telinga dengan kedua tangannya, mulutnya berkomat-kamit, dan konsentrasinya sangat mudah teralih oleh stimulasi yang tidak nyata. Saat dikaji, Tn. R menceritakan pengalamannya: "Mbak, dengar tidak? Ada suara laki-laki besar yang terus memaki saya. Dia bilang saya anak haram dan menyuruh saya pergi jauh-jauh. Suaranya muncul terus, apalagi kalau saya lagi sendirian di kamar. Saya takut, suaranya sangat nyata."
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Halusinasi Pendengaran
Kode SDKI: 0201
Deskripsi Singkat: Persepsi sensori pendengaran tanpa adanya rangsang eksternal.
Kode SLKI: 020101
Deskripsi : Pasien mampu mengidentifikasi halusinasi dan memanfaatkan strategi koping untuk mengontrol halusinasi.
Kode SIKI: 020101
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk membantu pasien mengidentifikasi, mengelola, dan mengurangi dampak halusinasi pendengaran.
Penjelasan Lengkap SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan (SDKI): Halusinasi Pendengaran (Kode 0201)
Definisi SDKI ini adalah persepsi sensori pendengaran tanpa adanya rangsang eksternal. Pada Tn. R, kondisi ini sangat jelas terlihat dari data subjektif dan objektif. Ia mendengar suara laki-laki besar yang memaki, menyebutnya anak haram, dan menyuruhnya pergi. Hal ini terjadi tanpa adanya sumber suara yang nyata di lingkungannya. Perilaku berbicara sendiri, tertawa tanpa sebab, dan menutup telinga merupakan respons terhadap persepsi sensori yang salah ini. Halusinasi pendengaran sering kali merupakan gejala dari gangguan psikotik seperti skizofrenia, dan pengalaman Tn. R yang merasa takut serta suara yang muncul terutama saat sendirian merupakan karakteristik umum. Diagnosa ini menjadi fokus karena halusinasi sangat mengganggu integrasi pikirannya dengan realitas, memengaruhi konsentrasi, menimbulkan distress (ketakutan), dan berpotensi menimbulkan perilaku berbahaya jika ia menuruti perintah suara tersebut.
Luaran Keperawatan (SLKI): Kontrol Halusinasi (Kode 020101)
SLKI dengan kode 020101 bertujuan agar pasien mampu mengidentifikasi halusinasi dan memanfaatkan strategi koping untuk mengontrol halusinasi. Luaran ini spesifik dan terukur. Pada Tn. R, tujuan akhirnya adalah mengurangi distress dan meningkatkan fungsi adaptif. Indikator pencapaiannya meliputi: (1) Tn. R dapat menyatakan bahwa suara yang didengar adalah bagian dari penyakitnya (halusinasi), bukan realitas; (2) Tn. R dapat melaporkan penurunan frekuensi, intensitas, dan durasi suara halusinasi; (3) Tn. R dapat menunjukkan perilaku yang menunjukkan pengabaian terhadap suara halusinasi, seperti tidak lagi menutup telinga atau berkomat-kamit menanggapi suara; (4) Tn. R dapat menggunakan minimal satu teknik koping (misalnya, berbicara dengan perawat, mendengarkan musik, atau melakukan aktivitas terstruktur) ketika halusinasi muncul; dan (5) Tn. R dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terinterupsi oleh halusinasinya. Pencapaian luaran ini bertahap, dimulai dari pengenalan hingga pengelolaan aktif.
Intervensi Keperawatan (SIKI): Manajemen Halusinasi (Kode 020101)
SIKI Manajemen Halusinasi adalah serangkaian tindakan keperawatan yang direncanakan untuk mencapai SLKI di atas. Intervensi ini bersifat holistik dan meliputi:
1. Membangun Hubungan Terapeutik: Pendekatan yang tenang, empatik, dan tidak menghakimi untuk membangun kepercayaan. Validasi perasaan takut Tn. R ("Saya lihat Bapak terlihat takut") tanpa menyetujui isi halusinasinya.
2. Observasi dan Pengkajian Pola Halusinasi: Mencatat pemicu, waktu, frekuensi, isi, intensitas, dan respons emosional Tn. R terhadap halusinasi. Misalnya, apakah suara muncul saat sendirian atau stres?
3. Membantu Pasien Mengidentifikasi Halusinasi: Ketika Tn. R tenang, perawat dapat mendiskusikan pengalamannya dengan pertanyaan seperti, "Apa yang membuat Bapak yakin suara itu nyata?" dan secara perlahan memberikan penjelasan realitas ("Saya di sini tidak mendengar suara itu, mungkin itu adalah gejala dari kondisi yang Bapak alami").
4. Melatih Strategi Koping: Mengajarkan dan mempraktikkan teknik untuk mengalihkan perhatian dan mengurangi kecemasan saat halusinasi muncul. Contoh: Engagement (mengajak berkomunikasi intensif dengan perawat/orang lain), Listening to music (mendengarkan musik melalui earphone), Reality orientation (menyentuh benda nyata di sekitar), dan Positive self-talk (mengatakan pada diri sendiri "Ini hanya suara, saya bisa mengabaikannya").
5. Modifikasi Lingkungan: Mengurangi stimulus berlebihan, menempatkan Tn. R di ruangan yang tenang tetapi tidak terlalu isolatif, serta mendorong untuk tidak menyendiri di kamar.
6. Kolaborasi: Bekerja sama dengan tim medis untuk pemberian obat antipsikotik sesuai resep dan memantau efek serta efek sampingnya. Kolaborasi dengan terapis okupasi untuk aktivitas terstruktur juga penting.
7. Pendidikan Kesehatan dan Dukungan Keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang kondisi Tn. R, cara merespons saat halusinasi muncul (jangan ikut membicarakan isi halusinasi, alihkan ke aktivitas lain), dan pentingnya dukungan serta pengobatan rutin.
Dengan penerapan SIKI ini secara konsisten dan individual, diharapkan Tn. R dapat mencapai luaran SLKI yaitu mampu mengontrol halusinasinya, sehingga kualitas hidup dan keselamatannya dapat terjaga.
-
Article No. 24623 | 28 Mar 2026
Klinis : sesak berkurang, berdebar berkurang KU lemah, CM TD: 120/82 mmhg HR: 103 x/m RR: 21 x/m SB: 36.5 c SpO2: 98-99 % on O2 NK JVP 5+3 RBH +/+ min, WHZ -/-, S1S2 irregular edem-/- CK-MB 22
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Curah Jantung
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Penurunan Curah Jantung adalah keadaan di mana volume darah yang dipompa oleh jantung per menit (cardiac output) tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Hal ini dapat disebabkan oleh gangguan preload, afterload, kontraktilitas miokard, atau frekuensi jantung. Kondisi ini ditandai dengan gejala seperti sesak napas, kelelahan, takikardia, penurunan tekanan darah, penurunan keluaran urin, dan tanda-tanda kongesti vena (seperti peningkatan JVP).
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI L.08001 adalah "Perbaikan Curah Jantung". Tujuan dari luaran ini adalah agar curah jantung pasien memadai, yang ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima untuk pasien; 2) Denyut nadi dalam rentang normal; 3) Keseimbangan antara asupan dan keluaran cairan; 4) Nadi perifer teraba; 5) Status mental baik; 6) Kulit hangat dan kering; 7) Tidak ada atau berkurangnya dispnea, ortopnea, dan batuk; 8) Bunyi jantung normal; 9) Tidak ada edema perifer; 10) Tidak ada distensi vena leher. Pada kasus ini, meskipun sesak dan berdebar berkurang, tanda-tanda seperti takikardia (HR 103x/m), JVP meningkat (5+3), dan bunyi jantung irregular (S1S2 irregular) masih menunjukkan bahwa tujuan "perbaikan curah jantung" belum sepenuhnya tercapai, sehingga intervensi keperawatan masih diperlukan untuk mencapai luaran yang optimal.
Kode SIKI: I.08039
Deskripsi : SIKI I.08039 adalah "Manajemen Curah Jantung". Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk mengoptimalkan volume darah, kontraktilitas, dan afterload guna meningkatkan curah jantung. Tindakan spesifik meliputi: 1) Memantau status hemodinamik (TD, HR, RR, JVP, nadi perifer, pengisian kapiler) secara berkala; 2) Memantau status pernapasan (sesak, bunyi napas, SpO2); 3) Memantau keseimbangan cairan (asupan-output, berat badan, edema); 4) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan (seperti pada pasien ini yang menggunakan O2 nasal kanul); 5) Mengatur posisi pasien untuk memfasilitasi pernapasan dan sirkulasi (misalnya, kepala tempat tidur ditinggikan); 6) Memberikan obat-obatan sesuai resep (seperti diuretik, inotropik, vasodilator) dan memantau efek serta efek sampingnya; 7) Membatasi aktivitas fisik dan memberikan istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung; 8) Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda memburuknya kondisi dan pentingnya kepatuhan pengobatan. Pada pasien dengan data CK-MB 22 (normal), perlu dipastikan apakah ada iskemia miokard akut. Intervensi ini harus dilakukan secara individual, berkelanjutan, dan dievaluasi respons pasien untuk menuju kondisi stabil.
-
Article No. 24624 | 28 Mar 2026
Klinis : nyeri oinggang, nyeri pada saat zberaktivitas aja
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut pada Punggung Bawah (Low Back Pain)
Kode SDKI: 0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial pada area punggung bawah, yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat, dari intensitas ringan hingga berat, dengan durasi kurang dari 3 bulan, dan ditandai dengan laporan verbal, perubahan pola tidur, perubahan tonus otot, perilaku melindungi area nyeri, ekspresi wajah kesakitan, dan gangguan konsentrasi.
Kode SLKI: 0800
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tujuan akhir: Nyeri teratasi. Kriteria hasil: 1) Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang (skala 0-1). 2) Klien menunjukkan tanda-tanda nyeri berkurang (wajah rileks, dapat tidur/istirahat, dapat melakukan aktivitas). 3) Klien mengetahui penyebab nyeri. 4) Klien mengetahui cara mengatasi nyeri. 5) Klien mematuhi terapi yang diberikan. 6) Tanda vital dalam rentang normal. Intervensi keperawatan (SIKI) diarahkan untuk mencapai kriteria hasil ini dengan memastikan klien dapat mengidentifikasi faktor pemicu dan penurun nyeri, menggunakan teknik non-farmakologis, dan memahami regimen pengobatan.
Kode SIKI: 4494
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan keperawatan: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST: Provokasi, Kualitas, Region, Skala, Waktu) khususnya hubungannya dengan aktivitas. 2) Monitor lokasi, karakteristik, dan intensitas nyeri (gunakan skala 0-10). 3) Kaji faktor yang memperberat dan meringankan nyeri. 4) Ajarkan dan bantu teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri (contoh: kompres hangat pada punggung bawah, posisi tubuh yang nyaman, teknik relaksasi napas dalam, distraksi). 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 6) Bantu klien dalam modifikasi aktivitas (aktivitas disesuaikan toleransi, hindari mengangkat beban berat, duduk/berdiri terlalu lama, latihan peregangan ringan). 7) Ajarkan body mechanic/postur tubuh yang benar saat beraktivitas. 8) Lakukan pendampingan dan berikan dukungan emosional untuk mengurangi ansietas yang memperberat persepsi nyeri. 9) Edukasi klien tentang proses nyeri, tujuan intervensi, dan pentingnya pelaporan nyeri. 10) Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk mendukung istirahat dan tidur. Penjelasan: Intervensi ini dirancang holistik, dimulai dari pengkajian mendalam untuk memahami pola nyeri yang dipicu aktivitas. Teknik non-farmakologis seperti kompres hangat dapat mengurangi spasme otot, sementara edukasi postur dan body mechanic bertujuan mengatasi penyebab biomekanik. Modifikasi aktivitas mencegah siklus nyeri-immobilitas-nyeri. Kolaborasi farmakologis diperlukan jika nyeri mengganggu, dan dukungan psikologis mengakui komponen emosional dari nyeri. Semua tindakan terdokumentasi dalam kerangka SLKI untuk mencapai kriteria hasil pengurangan nyeri dan peningkatan fungsi.
-
Article No. 24625 | 28 Mar 2026
Klinis : keluhan: sesak napas (+), nyeri ulu hati berkurang, susah bab riw.jantung (+) KU: Tampak sakit sedang, CM td: 120/82 mmhg n: 103 x/m rr: 21 x/m s: 36.5 c spo2: 98-99 % dg nk Status Generalisata Mata:mata cowong, CA -/-, SI -/-, pupil isokor +/+ Leher: PKGB -/- Thorax: Simetris ka/ki, Paru: SDV +/+ , RBH+/+, rbk -/-, BJ 1-II Abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan epigastrium (-) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas: Akral hangat +/+, CRT < 2 detik, edema -/- (25/3/2026) Lab: Darah Rutin Hemoglobin 10.86 Eritrosit 4.1 Hematokrit 32.5 Index Eritrosit MCV 79.3 MCH 26.5 MCHC 33.4 *Lekosit 10.97* Trombosit 164 RDW-CV 12.68 MPV 7.95 Hitung Jenis Neutrofil 72.5 Limfosit 15.7 Monosit 11 Eosinofil 0.31 Basofil 0.5 Total Neutrofil 7.95 Total Lymphosit 1.72 Total Monosit 1.21 Total Eosinofil 0.03 Total Basofil 0.06 KIMIA KLINIK Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 149 Fungsi Hati *AST (SGOT) 138* *ALT (SGPT) 217* Fungsi Ginjal Ureum 81.3 Kreatinin 1.16 Jantung CK-MB 22 (25/3/2026) ro.toraks: Kesan : - Cardiomegali dengan oedem pulmonum
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas dan Intoleransi Aktivitas terkait Gagal Jantung dan Cardiomegali
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah keadaan dimana seseorang mengalami gangguan pada proses difusi oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dan kapiler paru, atau gangguan perfusi jaringan, yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen tubuh. Pada kasus ini, gangguan ini terkait dengan kondisi cardiomegali (pembesaran jantung) dan edema paru yang diduga sebagai komplikasi dari gagal jantung, sebagaimana ditunjukkan dalam hasil Rontgen Thoraks. Mekanisme utamanya adalah peningkatan tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah paru akibat kegagalan pompa jantung (gagal jantung kiri), yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam ruang interstisial dan alveoli (edema paru). Hal ini menebalkan membran alveoli-kapiler, mengurangi luas permukaan difusi, dan akhirnya mengganggu pertukaran gas. Meskipun saat ini SpO2 pasien dalam batas normal (98-99%), keluhan sesak napas (+) dan temuan radiologis edema parum mengindikasikan bahwa tubuh pasien sedang berkompensasi (mungkin dengan meningkatkan frekuensi napas/RR 21x/menit) untuk mempertahankan oksigenasi. Kondisi ini diperberat oleh adanya anemia (Hb 10.86 g/dL) yang mengurangi kapasitas pembawa oksigen darah, sehingga beban kerja jantung dan sistem pernapasan semakin meningkat untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : SLKI L.04001 berfokus pada pemulihan dan pemeliharaan pertukaran gas yang adekuat. Tujuan utamanya adalah memastikan oksigenasi jaringan yang optimal dan mencegah hipoksia lebih lanjut. Implementasi keperawatan dimulai dengan pemantauan ketat status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas), saturasi oksigen (SpO2) secara berkala, dan tanda-tanda klinis hipoksia (seperti gelisah, sianosis, takikardi). Posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi harus dipertahankan untuk memudahkan ekspansi paru dan mengurangi tekanan abdominal terhadap diafragma, sehingga meningkatkan kapasitas residu fungsional. Terapi oksigen sesuai kebutuhan diberikan dan dievaluasi efektivitasnya. Penting juga untuk memantau hasil analisis gas darah jika tersedia. Selain itu, perawat perlu mengajarkan teknik pernapasan dalam dan batuk efektif untuk membantu membersihkan jalan napas dan memaksimalkan ventilasi, meskipun pada edema paru akut batuk mungkin tidak produktif. Manajemen cairan harus hati-hati untuk mencegah overload yang memperburuk edema paru, dengan memantau balance cairan, berat badan harian, dan adanya edema perifer. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi seperti diuretik, nitrat, atau inotropik sesuai instruksi dokter adalah kunci untuk mengurangi preload dan afterload jantung, sehingga memperbaiki hemodinamik dan mengurangi edema paru. Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi, tujuan pengobatan, dan pentingnya melaporkan segera jika sesak memberat juga merupakan bagian dari luaran ini.
Kode SIKI: I.09080
Deskripsi : Intervensi I.09080 secara spesifik ditujukan untuk mengelola dan meningkatkan pertukaran gas. Intervensi ini dimulai dengan penilaian komprehensif terhadap pola pernapasan, penggunaan otot bantu, adanya sianosis, dan bunyi napas (ronki basah halus yang mungkin ada pada edema paru). Memonitor tanda-tanda vital dan status oksigenasi setiap 2-4 jam atau sesuai kondisi kritis pasien. Memposisikan pasien dengan kepala tempat tidur ditinggikan 45-60 derajat (posisi semi-Fowler/Fowler tinggi) secara konsisten untuk memanfaatkan gravitasi dalam mengurangi kongesti paru. Mengatur pemberian oksigen supplemental sesuai order dokter (misal, via nasal kanul atau masker) dan memastikan patensi serta kenyamanan alat. Melakukan auskultasi paru sebelum dan sesudah perubahan posisi atau terapi nebulizer. Membantu pasien dalam latihan napas dalam dan batuk terkontrol, serta memberikan waktu istirahat yang cukup di antara aktivitas untuk mencegah kelelahan dan hipoksia. Mengajarkan pasien teknik menghemat energi. Memantau status hemodinamik termasuk tekanan darah, nadi, dan pengisian kapiler. Mengobservasi respons terhadap terapi diuretik (output urine) dan mencatat balance cairan secara akurat. Membatasi asupan cairan dan natrium sesuai resep. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan kardiak dan memantau efek sampingnya. Memberikan edukasi terus-menerus tentang pentingnya kepatuhan diet, obat, dan pengenalan tanda-tanda memburuknya kondisi (seperti sesak napas bertambah, batuk berdahak merah muda, berat badan naik drastis). Intervensi ini juga mencakup dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperburuk sesak napas, serta koordinasi dengan tim kesehatan lain untuk terapi lanjutan.
Kondisi: Nyeri Akut (berkurang) dan Ketidaknyamanan Abdomen terkait Konstipasi
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau memiliki durasi singkat. Pada pasien ini, nyeri ulu hati yang berkurang masih termasuk dalam kategori nyeri akut karena proses penyembuhannya masih berlangsung. Selain itu, pasien mengeluh susah BAB (konstipasi), yang merupakan sumber ketidaknyamanan abdomen potensial lainnya. Konstipasi dapat disebabkan oleh multifaktor, termasuk berkurangnya mobilitas akibat sesak napas dan kelemahan, efek samping obat-obatan tertentu (misalnya, diuretik atau analgesik opioid jika diberikan), asupan cairan dan serat yang tidak adekuat, serta proses penyakit dasarnya (gagal jantung). Distensi abdomen dan ketidakmampuan untuk defekasi secara teratur dapat menimbulkan rasa tidak nyaman, penuh, bahkan nyeri tumpul. Meskipun nyeri tekan epigastrium sudah negatif, sensasi susah BAB itu sendiri merupakan bentuk ketidaknyamanan yang perlu ditangani karena dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen dan mempengaruhi pernapasan diafragma, serta menurunkan nafsu makan. Penanganan nyeri dan ketidaknyamanan ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup, mendukung partisipasi dalam terapi, dan mencegah komplikasi lebih lanjut seperti impaksi fekal.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : SLKI L.10001 bertujuan agar nyeri dan ketidaknyamanan pasien dapat terkelola dengan baik hingga mencapai tingkat yang dapat ditoleransi atau hilang. Luaran yang diharapkan meliputi pasien melaporkan penurunan skala nyeri/ketidaknyamanan menggunakan skala yang valid (misal, skala 0-10), menunjukkan tanda-tanda perilaku nyeri yang berkurang (wajah rileks, dapat beristirahat), dan mampu mengidentifikasi faktor pemicu serta metode penanganannya. Untuk konstipasi, luaran spesifiknya adalah pasien dapat melakukan defekasi dengan konsistensi feses lunak dan tanpa mengejan berlebihan. Perawat akan mendokumentasikan karakteristik nyeri/ketidaknyamanan (lokasi, kualitas, intensitas, durasi) sebelum dan setelah intervensi. Memberikan lingkungan yang tenang dan teknik relaksasi untuk mengurangi ansietas yang memperberat persepsi nyeri. Memfasilitasi posisi yang nyaman. Untuk mengatasi konstipasi, perawat akan memantau pola defekasi, konsistensi feses, dan keluhan terkait. Meningkatkan asupan cairan dan serat dalam batas toleransi dan sesuai kondisi jantung (pembatasan cairan mungkin berlaku). Mendorong mobilisasi bertahap sesuai toleransi untuk meningkatkan motilitas usus. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian laksatif atau pelunak feses jika diperlukan. Edukasi pasien tentang pentingnya rutinitas BAB, respons terhadap dorongan defekasi, dan modifikasi diet.
Kode SIKI: I.11021
Deskripsi : Intervensi I.11021 adalah Manajemen Nyeri, yang meskipun nyeri utama berkurang, tetap relevan untuk memastikan kenyamanan pasien dan menangani ketidaknyamanan abdomen. Intervensi dimulai dengan penilaian komprehensif nyeri dan ketidaknyamanan menggunakan metode PQRST (Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Timing) dan skala nyeri. Mengobservasi petunjuk non-verbal dari ketidaknyamanan, seperti gelisah, postur tubuh, dan ekspresi wajah. Memberikan tindakan non-farmakologis terlebih dahulu seperti reposisi, distraksi, atau teknik relaksasi napas dalam. Memastikan regimen analgesik yang diresepkan dokter diberikan tepat waktu dan dievaluasi efektivitas serta efek sampingnya. Untuk masalah konstipasi sebagai sumber ketidaknyamanan, intervensi spesifik mencakup memonitor fungsi usus (bising usus, distensi), mendorong asupan cairan yang diizinkan, dan kolaborasi pemberian terapi farmakologi untuk konstipasi jika diperlukan. Melakukan edukasi kepada pasien bahwa mengejan saat BAB (Valsalva) dapat berbahaya bagi kondisi jantungnya dan harus dihindari. Menganjurkan untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas kemampuan. Mendokumentasikan respons pasien terhadap semua intervensi yang diberikan dan menyesuaikan rencana perawatan berdasarkan evaluasi tersebut.
-
Article No. 24626 | 28 Mar 2026
Klinis : Wawancara: Anak mengatakan jarang mandi karena jarang ada minat untuk membersihkan diri dan sudah terbiasa dengan kondisi kotor di jalanan Anak mengatakan tidak ada orang dewasa yang memperhatikan pola makan dan kesehatannya sehari-hari. Anak mengatakan sering makan tidak teratur karena makan hanya ketika lapar dan ingat/sempat. Anak mengatakan sering mengonsumsi makanan sisa/jajanan murah karena tidak mempertimbangkan kebersihan dan gizi makanan yang dikonsumsi. Anak mengatakan mengeluhkan sering pusing karena tetap membiarkan pola makan dan kebiasaan hidup yang tidak sehat tanpa upaya memperbaiki. Angket/Data Sekunder: Dari 48 anak yang diwawancarai, sebagian besar anak tampak belum memiliki kebiasaan mandi setiap hari. Tercatat 33 anak (68,8%) mengaku tidak mandi minimal satu kali dalam sehari. Sebagian besar anak juga belum memiliki pola makan yang teratur. Sebanyak 36 anak (75,0%) makan kurang dari dua kali dalam sehari dan makan hanya ketika ada makanan tersedia. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan juga masih sangat rendah. Sebanyak 35 anak (72,9%) mengaku langsung makan tanpa mencuci tangan terlebih dahulu. Observasi: Anak-anak terlihat mengenakan pakaian yang kotor dan jarang diganti. Wajah dan tubuh anak tampak kotor, rambut kusut dan pada beberapa anak terlihat mulai menggimbal. Anak anak memiliki kuku panjang, hitam, dan tidak terawat. Anak-anak membawa barang-barang pribadi yang tampak kotor, berkarat, dan sudah lusuh.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Gangguan Integritas Kulit dan Defisit Perawatan Diri
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko kerusakan pada epidermis dan/atau dermis akibat faktor internal dan/atau eksternal. Dalam konteks kasus ini, risiko tinggi terjadi karena kebersihan diri yang sangat buruk (jarang mandi, pakaian kotor, kuku panjang dan kotor), pola makan tidak teratur dan tidak bergizi, serta kurangnya pengawasan dari orang dewasa. Kondisi ini merupakan kombinasi dari risiko infeksi kulit dan masalah kesehatan umum akibat defisit perawatan diri.
Kode SLKI: L.14016
Deskripsi : Integritas kulit dan membran mukosa terjaga. Untuk mencapai ini, perawat menetapkan kriteria hasil yang spesifik: 1) Klien (anak) menunjukkan peningkatan kebersihan diri, ditandai dengan mandi minimal sekali sehari dengan sabun, mengganti pakaian bersih, serta memotong dan membersihkan kuku. 2) Klien memahami hubungan antara kebersihan diri, nutrisi, dan kesehatan kulit. 3) Klien melaporkan penurunan keluhan seperti gatal atau iritasi kulit. 4) Tidak terdapat tanda-tanda infeksi kulit seperti kemerahan, bengkak, nanah, atau luka. 5) Klien menunjukkan peningkatan dalam pola hidup sehat, termasuk upaya untuk makan teratur dengan mempertimbangkan kebersihan makanan. Intervensi keperawatan diarahkan untuk edukasi, motivasi, dan penciptaan lingkungan yang mendukung perubahan perilaku ini, dengan melibatkan sistem pendukung jika memungkinkan.
Kode SIKI: I.11080
Deskripsi : Intervensi ini merupakan tindakan keperawatan untuk memandu, mengarahkan, dan memberikan dukungan kepada individu atau kelompok untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah komplikasi. Dalam menangani kasus ini, perawat akan melakukan: 1) Edukasi kesehatan personal hygiene: Menjelaskan pentingnya mandi teratur, mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah buang air, perawatan kuku, serta mengganti pakaian. Demonstrasi cara mencuci tangan dan mandi yang benar. 2) Edukasi gizi sederhana: Memberikan pemahaman tentang pentingnya makan teratur (minimal 3 kali sehari) dan memilih jajanan yang lebih bersih dan bergizi. Mengidentifikasi sumber makanan yang lebih aman dan terjangkau di sekitar mereka. 3) Motivasi dan pemberdayaan: Membangun kesadaran anak tentang dampak negatif kebiasaan saat ini (seperti pusing) dan manfaat dari perubahan perilaku. Menggunakan pendekatan yang persuasif, bukan menghakimi. 4) Skrining dan monitoring kesehatan kulit: Melakukan pemeriksaan kulit secara rutin untuk mendeteksi dini adanya infeksi, kutu, atau masalah kulit lainnya. 5) Kolaborasi dan rujukan: Bekerja sama dengan pekerja sosial, lembaga perlindungan anak, atau puskesmas untuk memastikan anak mendapatkan akses ke fasilitas mandi, air bersih, pakaian layak, serta dukungan makanan bergizi jika memungkinkan. 6) Membangun rutinitas: Membantu anak membuat jadwal sederhana untuk aktivitas mandi dan makan, dengan mempertimbangkan kondisi kehidupan mereka. Intervensi ini harus dilakukan secara berkelanjutan dan evaluasi kemajuan anak secara bertahap, mengingat perubahan kebiasaan yang sudah mengakar membutuhkan waktu dan pendekatan yang konsisten.
-
Article No. 24627 | 28 Mar 2026
Klinis : PASIEN DATANG DARI RUANG IGD JAM 11.00 Pasien dengan penurunan kesadaran KU lemah , kes Coma , terpasang MO,DC, NGT, O2 3LPM TD : 158/96 S:37.8 N:116 GDS Stik jam 11.00: 523 mg/dl GDS stik jam 12.30: 329 mg/dl TD: 178/89 mmHg, nadi 109x/', RR 15x/', SpO2 99% SpO2: 98
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: 00078
Deskripsi Singkat: Risiko variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.
Kode SLKI: 1409
Deskripsi : Pengendalian Kadar Glukosa Darah. Kriteria hasil: 1) Menyebutkan tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia. 2) Menyebutkan faktor penyebab hipoglikemia dan hiperglikemia. 3) Menyebutkan cara mengatasi hipoglikemia dan hiperglikemia. 4) Kadar glukosa darah dalam rentang normal. 5) Tidak terjadi hipoglikemia. 6) Tidak terjadi hiperglikemia. 7) Tidak terjadi fluktuasi kadar glukosa darah yang tajam.
Kode SIKI: 3410
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia. Tindakan keperawatan: 1) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsia, penurunan kesadaran, mual, muntah, kulit kering dan kemerahan, napas aseton). 2) Monitor hasil pemeriksaan glukosa darah. 3) Kolaborasi pemberian insulin sesuai program terapi. 4) Berikan cairan intravena sesuai program terapi. 5) Pertahankan patensi dan fungsi selang nasogastrik (NGT) untuk pemberian nutrisi atau obat. 6) Monitor status hidrasi (turgor kulit, membran mukosa, balance cairan). 7) Monitor tanda dan gejala ketosis dan ketoasidosis. 8) Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit. 9) Anjurkan keluarga untuk memantau tanda dan gejala hiperglikemia. 10) Dokumentasikan tanda dan gejala hiperglikemia, hasil pemeriksaan glukosa darah, dan respons terhadap terapi.
Kondisi: Perfusi Serebral Tidak Efektif
Kode SDKI: 00251
Deskripsi Singkat: Penurunan atau tidak adekuatnya aliran darah otak yang dapat menyebabkan kerusakan neurologis.
Kode SLKI: 1603
Deskripsi : Status Sirkulasi Serebral. Kriteria hasil: 1) Tingkat kesadaran sesuai kapasitas. 2) Fungsi kognitif sesuai kapasitas. 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 4) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial. 5) Tidak ada defisit neurologis fokal.
Kode SIKI: 2620
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Tindakan keperawatan: 1) Monitor tingkat kesadaran (GCS). 2) Monitor ukuran, reaksi pupil, dan pergerakan bola mata. 3) Monitor fungsi motorik dan sensorik. 4) Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu). 5) Monitor tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, muntah proyektil, penurunan kesadaran, perubahan pupil, perubahan tanda vital seperti bradikardi, hipertensi, dan gangguan pernapasan). 6) Monitor hasil pemeriksaan penunjang (CT Scan, MRI, dll). 7) Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi). 8) Hindari manuver yang meningkatkan tekanan intrakranial (batuk, mengejan, fleksi leher). 9) Kolaborasi pemberian terapi untuk mengontrol tekanan darah. 10) Dokumentasikan status neurologis, tanda-tanda vital, dan respons terhadap terapi.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.
Kode SLKI: 0410
Deskripsi : Status Pernapasan. Kriteria hasil: 1) Suara napas bersih. 2) Tidak ada sianosis. 3) Frekuensi pernapasan dalam rentang normal. 4) Irama pernapasan teratur. 5) Ekspansi dada simetris. 6) Nilai analisis gas darah dalam rentang normal. 7) Saturasi oksigen dalam rentang normal.
Kode SIKI: 3180
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Tindakan keperawatan: 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan pertukaran udara (misalnya, kepala tempat tidur tinggi, posisi semi-fowler). 2) Auskultasi suara napas. 3) Monitor pola, frekuensi, dan kedalaman pernapasan. 4) Monitor status oksigenasi (warna kulit, membran mukosa, saturasi oksigen). 5) Lakukan fisioterapi dada dan suction sesuai kebutuhan dengan teknik steril. 6) Pertahankan patensi jalan napas buatan (seperti pipa endotrakeal/trakeostomi) jika terpasang. 7) Berikan terapi oksigen sesuai program. 8) Monitor analisis gas darah dan saturasi oksigen. 9) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau obat lain sesuai indikasi. 10) Ajarkan keluarga tentang tanda-tanda distress pernapasan.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 00004
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap patogen.
Kode SLKI: 0701
Deskripsi : Kontrol Infeksi. Kriteria hasil: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 2) Tidak ada tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan, bengkak, nyeri, drainase purulen). 3) Hasil pemeriksaan laboratorium (leukosit) dalam rentang normal. 4) Luka bersih, kering, dan tidak ada tanda infeksi. 5) Melakukan cuci tangan dengan benar.
Kode SIKI: 6550
Deskripsi : Pengendalian Infeksi. Tindakan keperawatan: 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2) Gunakan alat pelindung diri (APD) sesuai kebutuhan. 3) Lakukan perawatan luka atau area invasif (seperti area pemasangan NGT, DC, kateter) dengan teknik steril atau bersih. 4) Monitor tanda-tanda vital, terutama suhu tubuh. 5) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. 6) Pertahankan teknik aseptik pada semua prosedur invasif. 7) Berikan perawatan kebersihan diri pada pasien. 8) Anjurkan keluarga dan pengunjung untuk cuci tangan. 9) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program. 10) Dokumentasikan kondisi luka/invasif, tanda-tanda infeksi, dan respons terhadap terapi.