Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 22604 | 04 Nov 2025
Klinis : stroke
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Stroke
Kode ICD-10: I63.9
Deskripsi Singkat : Stroke, atau dalam istilah medis disebut Cerebrovascular Accident (CVA), adalah suatu kondisi gawat darurat medis yang terjadi ketika suplai darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terputus. Tanpa suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa darah, sel-sel otak mulai mati dalam hitungan menit. Hal ini dapat mengakibatkan kerusakan otak permanen, kecacatan jangka panjang, atau bahkan kematian. Gejala stroke muncul secara tiba-tiba dan dapat mencakup kelumpuhan atau mati rasa pada wajah, lengan, atau kaki (biasanya di satu sisi tubuh), kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan, gangguan penglihatan mendadak, pusing, kehilangan keseimbangan, dan sakit kepala parah yang tidak biasa. Kode ICD-10 I63.9 secara spesifik mengacu pada "Infark serebral, tidak ditentukan". Infark serebral adalah jenis stroke iskemik, yang merupakan tipe stroke paling umum (sekitar 87% dari semua kasus), di mana pembuluh darah yang menyuplai otak tersumbat oleh bekuan darah atau plak. Kode ini digunakan ketika dokumentasi klinis menyatakan "stroke" atau "infark serebral" tanpa menentukan jenis, lokasi, atau penyebab pasti dari sumbatan tersebut. Kode ini berada dalam bab IX "Penyakit Sistem Sirkulasi", blok kode I60-I69 untuk "Penyakit Serebrovaskular".
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 22605 | 04 Nov 2025
Klinis : stroke
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: stroke
Kode SDKI: D.0023
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi jaringan otak
Kode SLKI: L.08103
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik dengan kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima; Tingkat kesadaran membaik atau stabil; Fungsi sensori dan motorik membaik atau tidak ada penurunan lebih lanjut; Tidak ada keluhan sakit kepala yang memberat; Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) stabil atau meningkat. Untuk mencapai hal ini, perawat akan memantau tanda-tanda vital dan status neurologis secara ketat dan berkelanjutan, memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat untuk meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi tekanan intrakranial, memastikan asupan oksigen yang adekuat, menghindari manuver valsava yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, serta berkolaborasi dalam pemberian terapi medis sesuai resep.
Kode SIKI: I.08091
Deskripsi : Manajemen perfusi serebral dengan tindakan: Monitor status neurologis secara teratur menggunakan GCS; Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu); Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi); Hindari fleksi, ekstensi, atau rotasi leher yang berlebihan; Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan; Monitor nilai analisa gas darah; Lakukan suction dengan teknik steril dan hati-hati dengan durasi tidak lebih dari 15 detik; Kolaborasi pemberian cairan intravena dan obat-obatan sesuai resep (seperti antihipertensi, osmotik diuretik); Monitor balance cairan (intake dan output); Lakukan pengkajian nyeri; Ciptakan lingkungan yang tenang dan minimalkan stimulasi; Edukasi keluarga tentang tanda-tanda penurunan perfusi serebral yang perlu dilaporkan segera. Tindakan ini bertujuan untuk mendeteksi dini setiap perubahan status neurologis, memaksimalkan aliran darah dan oksigenasi ke otak, mencegah komplikasi seperti edema serebral, serta memastikan kepatuhan terhadap terapi medis yang diresepkan.
-
Article No. 22606 | 04 Nov 2025
Klinis : stroke
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: stroke
Kode SDKI: D.0063
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SLKI: L.03139
Deskripsi : Perfusi Serebral dapat dipertahankan dengan kriteria hasil: Tingkat kesadaran compos mentis (GCS 15), tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan), tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, atau penglihatan kabur, fungsi motorik dan sensorik utuh (tidak ada kelemahan atau mati rasa), fungsi kognitif dan memori baik, serta tidak terjadi penurunan neurologis yang baru. Perawat akan memantau status neurologis secara ketat dan berkelanjutan, memastikan tekanan darah terkontrol untuk mempertahankan aliran darah otak yang adekuat tanpa menyebabkan hipertensi berlebihan, memposisikan kepala pasien sedikit elevasi untuk memfasilitasi aliran vena, serta memonitor kadar oksigen dalam darah untuk mencegah hipoksia yang dapat memperburuk kerusakan otak.
Kode SIKI: I.08059
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral dengan intervensi: Memonitor status neurologis secara ketat dan berkelanjutan menggunakan alat ukur seperti Glasgow Coma Scale (GCS) dan memeriksa reaksi pupil terhadap cahaya, kekuatan motorik, dan respons sensorik setiap 1-4 jam atau sesuai protokol. Memantau dan mencatat tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi oksigen) secara teratur untuk mendeteksi adanya fluktuasi yang dapat mengancam perfusi otak. Mempertahankan tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan (misalnya, sistolik < 180 mmHg untuk stroke iskemik) melalui pemberian obat antihipertensi sesuai resep dan memastikan hidrasi yang adekuat. Memposisikan kepala tempat tidur elevasi 15-30 derajat untuk meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan intrakranial, serta menghindari posisi yang dapat menekan leher dan mengganggu aliran darah. Memonitor dan mempertahankan saturasi oksigen >95% dengan pemberian oksigen tambahan jika diperlukan. Menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial seperti batuk, mengejan, atau fleksi berlebihan pada leher. Mengkaji dan mendokumentasikan setiap perubahan status neurologis, seperti penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak yang baru, atau gangguan bicara, dan segera melaporkan ke dokter. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi farmakologi seperti trombolitik atau neuroprotektor sesuai indikasi. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang tanda-tanda penurunan neurologis yang perlu diwaspadai dan pentingnya ketaatan terhadap pengobatan.
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SLKI: L.03010
Deskripsi : Mobilitas dapat dipertahankan atau ditingkatkan dengan kriteria hasil: Pasien dapat melakukan rentang gerak (ROM) secara aktif atau pasif sesuai kemampuan, kekuatan otot meningkat atau tidak mengalami atrofi, tidak terdapat kontraktur sendi, pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri dengan bantuan sesuai kebutuhan, dan dapat menggunakan alat bantu mobilitas (seperti kursi roda, walker) dengan aman. Perawat akan membantu pasien dalam melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif, memposisikan tubuh dengan alignment yang benar untuk mencegah dekubitus dan kontraktur, serta melatih pasien dan keluarga dalam teknik transfer yang aman untuk mencegah cedera.
Kode SIKI: I.04021
Deskripsi : Terapi Latihan: Latihan Rentang Gerak (Range of Motion/ROM) dengan intervensi: Melakukan latihan rentang gerak pasif, aktif asistif, atau aktif pada semua ekstremitas (lengan dan kaki) minimal 2 kali sehari, dengan memperhatikan sendi-sendi besar seperti bahu, siku, pinggul, dan lutut. Latihan dilakukan secara perlahan dan hati-hati hingga titik nyeri, tidak memaksakan gerakan. Memposisikan pasien dengan alignment yang benar dan menggunakan bantal untuk menyangga bagian tubuh yang lemah. Membantu dan mengajarkan pasien untuk melakukan perubahan posisi di tempat tidur setiap 2 jam untuk mencegah luka tekan dan pneumonia. Melatih dan membantu pasien dalam transfer dari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya dengan teknik yang aman, seperti menggunakan gait belt jika diperlukan. Mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuannya, seperti menyisir rambut atau makan. Mengevaluasi kebutuhan dan melatih penggunaan alat bantu mobilitas seperti kursi roda, walker, atau kruk. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang lebih intensif dan terstruktur. Mendokumentasikan perkembangan kekuatan otot, rentang gerak sendi, dan tingkat kemandirian pasien dalam mobilitas.
Kode SDKI: D.0098
Deskripsi Singkat: Gangguan Komunikasi Verbal
Kode SLKI: L.03044
Deskripsi : Komunikasi dapat membaik dengan kriteria hasil: Pasien dapat menyampaikan kebutuhan dasar secara verbal atau non-verbal (misalnya dengan gerakan, gambar, atau alat bantu), dapat memahami percakapan sederhana dan perintah, serta menunjukkan penurunan frustrasi akibat kesulitan berkomunikasi. Perawat akan menggunakan metode komunikasi alternatif, berbicara dengan pelan dan jelas, memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk merespons, dan melibatkan terapis wicara untuk terapi yang lebih komprehensif guna memulihkan kemampuan berbahasa.
Kode SIKI: I.05066
Deskripsi : Peningkatan Komunikasi dengan intervensi: Mengkaji tipe dan tingkat gangguan komunikasi (misalnya afasia ekspresif, reseptif, atau global) yang dialami pasien. Mendekati pasien dengan tenang dan sabar, berbicara dengan tempo lambat, menggunakan kalimat pendek dan sederhana, serta mempertahankan kontak mata. Memberikan pertanyaan yang hanya membutuhkan jawaban "ya" atau "tidak" atau menggunakan papan gambar, gambar, atau alat tulis untuk memfasilitasi komunikasi. Memvalidasi dan mengkonfirmasi pemahaman terhadap pesan yang disampaikan pasien untuk menghindari kesalahpahaman. Memberikan waktu yang cukup dan tidak terburu-buru bagi pasien untuk memahami dan merespons percakapan. Mengajarkan dan melatih keluarga atau pengasuh tentang teknik komunikasi yang efektif dengan pasien. Mengurangi distraksi lingkungan (seperti mematikan TV) saat berkomunikasi. Memberikan pujian dan reinforcement positif atas setiap usaha komunikasi yang dilakukan pasien. Melakukan kolaborasi dengan terapis wicara (speech therapist) untuk assessment dan terapi wicara yang lebih mendalam. Mendokumentasikan metode komunikasi apa yang paling efektif untuk pasien dan setiap perkembangan kemampuan komunikasinya.
-
Article No. 22607 | 04 Nov 2025
Klinis : bersihan jalan nafas tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 3201
Deskripsi : Manajemen jalan napas dilakukan dengan mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk memfasilitasi ekspansi paru dan mencegah aspirasi. Lakukan fisioterapi dada dan latihan napas dalam untuk membantu mobilisasi sekresi. Lakukan penghisapan lendir (suction) jalan napas atas dan bawah secara steril sesuai indikasi untuk membersihkan sekresi yang tidak dapat dikeluarkan pasien sendiri. Berikan terapi oksigen sesuai program untuk mempertahankan saturasi oksigen dalam rentang target. Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas), suara napas, dan warna kulit secara berkala untuk mendeteksi perubahan secara dini. Kolaborasi pemberian obat bronkodilator dan mukolitik sesuai resep untuk mengurangi bronkospasme dan mengencerkan sekresi. Ajarkan dan bantu pasien serta keluarga dalam teknik batuk efektif dan penggunaan alat bantu napas. Lakukan reposisi dan mobilisasi pasien secara teratur untuk mencegah penumpukan sekresi. Pastikan hidrasi adekuat baik secara oral maupun intravena untuk mengencerkan sekresi. Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala bersihan jalan napas tidak efektif serta kapan harus mencari bantuan medis.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu napas untuk mengidentifikasi adanya peningkatan kerja napas. Auskultasi suara napas untuk mendeteksi adanya suara tambahan seperti mengi (wheezing), ronki (crackles), atau penurunan suara napas yang mengindikasikan adanya sekresi atau obstruksi. Observasi karakteristik sputum (warna, konsistensi, jumlah, dan bau) untuk mengevaluasi adanya infeksi atau kondisi patologis lainnya. Monitor status oksigenasi melalui nilai saturasi oksigen (SpO2) dan jika diperlukan analisis gas darah untuk menilai kecukupan pertukaran gas. Kaji kemampuan batuk efektif pasien, termasuk kekuatan batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekresi. Evaluasi tingkat kesadaran pasien karena penurunan kesadaran dapat mengakibatkan hilangnya refleks jalan napas dan peningkatan risiko aspirasi. Identifikasi faktor risiko seperti riwayat merokok, penyakit paru kronis, imobilisasi, atau kondisi neurologis yang dapat mempengaruhi bersihan jalan napas. Kaji tanda-tanda klinis hipoksia seperti sianosis, gelisah, takikardia, dan perubahan status mental. Tanyakan kepada pasien mengenai perasaan sesak napas atau adanya dahak yang sulit dikeluarkan. Lakukan pemeriksaan fungsi menelan jika dicurigai adanya risiko aspirasi. Dokumentasi semua temuan secara komprehensif dan laporkan setiap perubahan status pasien secara tepat waktu.
-
Article No. 22608 | 04 Nov 2025
Klinis : risiko ketidakseimbangan elektrolit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Kode SDKI: 0025
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit adalah kondisi di mana seorang individu rentan mengalami perubahan konsentrasi serum elektrolit yang dapat membahayakan kesehatan, proses metabolisme, dan fungsi tubuh. Diagnosa ini difokuskan pada identifikasi faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan, seperti kehilangan cairan yang berlebihan (misalnya melalui diare, muntah, atau berkeringat), asupan yang tidak adekuat (puasa, diet ketat), gangguan fungsi ginjal, penggunaan obat-obatan tertentu (seperti diuretik atau laksatif), atau kondisi penyakit kronis seperti diabetes atau gagal jantung. Tujuan utama dari diagnosa ini adalah untuk mencegah terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dengan melakukan intervensi keperawatan yang proaktif, memantau tanda-tanda awal, dan memberikan edukasi kepada pasien serta keluarganya. Perawat berperan kunci dalam mengkaji faktor risiko, memantau status hidrasi, dan mengajarkan cara mempertahankan keseimbangan elektrolit melalui diet dan gaya hidup yang tepat.
Kode SLKI: 4001
Deskripsi : SLKI 4001 berfokus pada pemantauan status cairan dan elektrolit pasien secara komprehensif dan berkelanjutan. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis yang dilakukan perawat untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit. Tindakan pemantauan dimulai dengan pengkajian tanda-tanda vital secara teratur, termasuk tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan, karena perubahan pada parameter ini dapat mengindikasikan masalah elektrolit (misalnya, takikardia atau hipotensi pada hipovolemia). Perawat juga akan memantau asupan dan haluaran cairan (intake-output) dengan ketat untuk mengevaluasi keseimbangan cairan tubuh. Pemeriksaan fisik yang cermat terhadap tanda-tanda klinis seperti turgor kulit, keadaan membran mukosa (mulut dan lidah), adanya edema, atau kelemahan otot sangat penting. Selain itu, perawat bertanggung jawab untuk memastikan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium (seperti kadar natrium, kalium, kalsium, dan klorida) dilakukan sesuai jadwal dan menginterpretasikan hasilnya dalam konteks kondisi klinis pasien. Pemantauan status neurologis juga menjadi bagian integral, karena ketidakseimbangan elektrolit berat (seperti hiponatremia atau hipernatremia) dapat menyebabkan kebingungan, kejang, atau penurunan kesadaran. Seluruh data yang dikumpulkan didokumentasikan dengan akurat dan dilaporkan kepada tim kesehatan untuk tindak lanjut yang cepat dan tepat.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : SIKI 4410 adalah intervensi keperawatan yang spesifik untuk memulihkan dan mempertahankan keseimbangan elektrolit. Tindakan ini bersifat langsung dan terapeutik, melampaui sekadar pemantauan. Intervensi dimulai dengan manajemen asupan cairan dan elektrolit, yang dapat mencakup pemberian cairan intravena (infus) sesuai resep dokter untuk mengoreksi defisit yang telah teridentifikasi. Perawat harus memiliki pengetahuan yang mendalam tentang jenis-jenis cairan infus (seperti NaCl 0.9%, Ringer Laktat) dan elektrolit tambahan (seperti kalium klorida) serta memantau respons pasien terhadap terapi ini dengan ketat untuk mencegah kelebihan (overload) atau ketidakseimbangan baru. Pemberian obat-obatan yang mempengaruhi elektrolit, seperti suplemen kalium atau diuretik, juga dilakukan dengan hati-hati, memastikan dosis dan waktu pemberian yang tepat serta memantau efek sampingnya. Peran perawat dalam edukasi pasien dan keluarga sangat krusial dalam SIKI ini. Edukasi mencakup pentingnya hidrasi yang adekuat, terutama selama sakit atau cuaca panas, serta pemahaman tentang diet seimbang yang kaya akan sumber elektrolit alami (contohnya, pisang dan kentang untuk kalium; susu dan produk olahannya untuk kalsium). Perawat juga mengajarkan pasien untuk mengenali tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit yang perlu dilaporkan, seperti kelemahan otot yang mendadak, kram, mual, jantung berdebar-debar, atau perubahan output urin. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai dengan kondisi pasien juga merupakan bagian dari intervensi ini. Secara keseluruhan, SIKI 4410 bertujuan untuk melakukan koreksi aktif, mencegah komplikasi, dan memberdayakan pasien dalam mengelola kesehatannya sendiri.
-
Article No. 22609 | 04 Nov 2025
Klinis : Seorang laki-laki usia 62 tahun mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke IGD. Hasil pengkajian GCS 3, GDS 520 mg/dL, pH arteri 7,30, PO2 94mmHg, PCO2 35mmHg, dan hypokalemia.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hiperglikemia dan Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SLKI: L.03132
Deskripsi : Pemantauan kadar glukosa darah dilakukan sesuai indikasi. Pemantauan status neurologis (misalnya, GCS) dilakukan. Pemantauan tanda-tanda vital dilakukan. Pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya, kalium) dilakukan. Kolaborasi pemberian insulin dilakukan. Kolaborasi pemberian cairan intravena dilakukan. Kolaborasi koreksi ketidakseimbangan elektrolit (misalnya, kalium) dilakukan. Pemantauan hasil pemeriksaan diagnostik (misalnya, AGD) dilakukan. Pemantauan tanda-tanda memburuknya kondisi (misalnya, syok, edema serebri) dilakukan.
Kode SIKI: I.01230
Deskripsi : Kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah, seperti riwayat diabetes, infeksi, stres, dan ketidakpatuhan pengobatan. Observasi tanda dan gejala hiperglikemia (seperti poliuria, polidipsia, penurunan kesadaran, dehidrasi). Observasi tanda dan gejala hipoglikemia (seperti lemas, berkeringat, gemetar, penurunan kesadaran). Monitor kadar glukosa darah secara berkala sesuai kondisi pasien dan protokol. Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu). Monitor status neurologis menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Monitor keseimbangan cairan (balance cairan, tanda dehidrasi atau kelebihan cairan). Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, AGD, ureum kreatinin). Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin sesuai protokol. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena untuk koreksi dehidrasi dan hiperglikemia. Kolaborasi dalam koreksi ketidakseimbangan elektrolit, khususnya hipokalemia. Ajarkan pada keluarga tentang tanda dan gejala ketidakstabilan glukosa darah dan pentingnya pemantauan. Lakukan tindakan pencegahan infeksi. Dokumentasikan semua temuan, tindakan, dan respons pasien secara lengkap dan akurat.
-
Article No. 22610 | 04 Nov 2025
Klinis : Sesak nàpas, lemas, Tensi : 130/70 Suhu: 36,5 Nadi: 90 , RR: 23 x / menit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 3201
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Tindakan untuk memfasilitasi patensi jalan napas. Tindakan keperawatan meliputi: memonitor status pernapasan (seperti suara napas, laju, irama, kedalaman, dan penggunaan otot aksesori); memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misalnya, posisi semi-Fowler atau Fowler); mendemonstrasikan dan membantu pasien dalam latihan napas dalam dan batuk efektif; melakukan fisioterapi dada jika diindikasikan; mengajarkan cara penggunaan incentive spirometer; melakukan suction jalan napas jika diperlukan; serta memastikan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekresi. Kriteria hasil yang diharapkan adalah jalan napas yang paten dibuktikan dengan suara napas bersih, tidak adanya suara napas abnormal (seperti mengi, ronki), laju dan irama napas dalam rentang normal, serta kemampuan untuk mengeluarkan sekresi secara efektif.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Manajemen batuk. Tindakan untuk mempromosikan batuk yang efektif. Intervensi ini berfokus pada pemberian edukasi dan bantuan langsung kepada pasien untuk mengeluarkan sekresi dari saluran pernapasan. Perawat akan mengajarkan dan mendemonstrasikan teknik batuk yang benar, seperti batuk dalam dan terkontrol. Pasien akan dibantu untuk berada pada posisi yang optimal untuk batuk, biasanya posisi duduk. Perawat dapat memberikan chest percussion (perkusi dada) dan vibration (getaran) untuk membantu melonggarkan sekresi. Selain itu, perawat akan memberikan dukungan dengan menempatkan tangan secara lembut pada area luka (jika ada) untuk mengurangi rasa sakit saat batuk (splinting). Hidrasi yang cukup juga dianjurkan untuk menjaga konsistensi sekresi yang mudah dikeluarkan. Evaluasi keberhasilan intervensi ini ditandai dengan kemampuan pasien untuk melakukan batuk efektif dan mengeluarkan sputum, serta penurunan bunyi napas abnormal.
Kondisi: Pola Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0003
Deskripsi Singkat: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Kode SLKI: 3203
Deskripsi : Manajemen pernapasan. Tindakan untuk mempromosikan pertukaran gas yang optimal dan fungsi pernapasan. Perawat akan memantau secara komprehensif pola pernapasan pasien, termasuk laju, irama, kedalaman, dan upaya pernapasan (seperti penggunaan otot bantu napas). Tindakan yang dilakukan antara lain adalah memposisikan pasien untuk memaksimalkan ekspansi dada (posisi duduk atau semi-Fowler), mengajarkan teknik pernapasan dalam dan pernapasan bibir mengerucut (pursed-lip breathing) untuk memperpanjang waktu ekspirasi dan mencegah kolapsnya jalan napas kecil. Manajemen lingkungan juga penting, seperti memastikan sirkulasi udara yang baik dan mengurangi alergen. Pemberian oksigen sesuai resep dan memonitor respons pasien terhadap terapi oksigen juga merupakan bagian integral dari intervensi ini. Tujuannya adalah untuk mencapai pola napas yang efektif dengan laju pernapasan dalam rentang normal, pengurangan dispnea, dan peningkatan toleransi aktivitas.
Kode SIKI: 4203
Deskripsi : Manajemen energi. Tindakan untuk mengatur energi untuk mencegah dan mengatasi kelelahan. Pada pasien dengan pola napas tidak efektif, tubuh bekerja lebih keras untuk bernapas sehingga mudah mengalami kelelahan dan lemas. Intervensi ini bertujuan untuk menghemat energi pasien. Perawat akan mengajarkan teknik penghematan energi, seperti duduk saat melakukan aktivitas (misalnya menyikat gigi atau memasak), menyelingi aktivitas dengan periode istirahat yang cukup, dan mengatur prioritas aktivitas sehingga tugas yang paling penting diselesaikan ketika energi masih cukup. Lingkungan pasien diatur untuk meminimalkan usaha, misalnya dengan menempatkan barang-barang yang sering digunakan dalam jangkauan. Perawat juga akan memantau tanda-tanda kelelahan dan membantu pasien dalam Aktivitas Hari Sehari (ADL) jika diperlukan. Tujuan akhirnya adalah pasien dapat melakukan aktivitas tanpa mengalami sesak napas atau kelelahan yang berlebihan, serta melaporkan peningkatan tingkat energi.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau yang diinginkan.
Kode SLKI: 1201
Deskripsi : Manajemen energi. Tindakan untuk mengatur energi untuk mencegah dan mengatasi kelelehan. SLKI ini secara langsung menangani masalah inti dari intoleransi aktivitas, yaitu ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan energi. Perawat akan memantau respons fisiologis pasien terhadap aktivitas, seperti peningkatan denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah, serta munculnya kelelahan atau dispnea. Tindakan utamanya adalah membantu pasien dalam merencanakan dan menjadwalkan aktivitasnya. Ini termasuk mengidentifikasi puncak energi pasien dan menjadwalkan aktivitas berat pada waktu tersebut, menyelingi aktivitas dengan periode istirahat yang cukup (teknik istirahat-aktivitas-istirahat), dan memecah tugas yang kompleks menjadi langkah-langkah kecil yang lebih mudah dikelola. Perawat juga akan mendorong partisipasi progresif dalam aktivitas sesuai toleransi, memastikan lingkungan yang aman untuk mencegah cedera akibat kelelahan, dan memberikan bantuan dalam ADL secara selektif untuk menghemat energi pasien.
Kode SIKI: 4203
Deskripsi : Manajemen energi. Tindakan untuk mengatur energi untuk mencegah dan mengatasi kelelahan. Sebagai intervensi, manajemen energi lebih mendalam dan terfokus pada penerapan langsung strategi untuk mengatasi kelemahan yang dialami pasien. Perawat akan secara aktif membantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kelelahan. Kemudian, perawat akan melatih pasien dan keluarganya tentang teknik penghematan energi spesifik, seperti menggunakan kursi saat mandi atau memasak, menghindari aktivitas yang membutuhkan menahan napas (valsalva maneuver), dan mengatur peralatan rumah tangga untuk meminimalkan banyaknya langkah atau usaha. Perawat dapat berkolaborasi dengan terapis fisik untuk menyusun program latihan yang bertahap dan aman. Dukungan nutrisi juga penting untuk memastikan asupan energi yang cukup. Evaluasi keberhasilan dilihat dari penurunan keluhan lemas, peningkatan kemampuan pasien dalam menyelesaikan aktivitas yang direncanakan, dan stabilnya tanda-tanda vital selama dan setelah beraktivitas.
-
Article No. 22611 | 04 Nov 2025
Klinis : Risiko aspirasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Aspirasi
Kode SDKI: 00113
Deskripsi Singkat: Risiko masuknya sekret, benda padat, atau cairan dari saluran cerna atau saluran napas ke trakea dan paru.
Kode SLKI: 3401
Deskripsi : Pencegahan Aspirasi. Tujuan dari SLKI ini adalah untuk mencegah terjadinya aspirasi pada pasien. Luaran yang diharapkan meliputi pemeliharaan jalan napas yang paten, bunyi napas yang bersih, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan seperti sianosis, dan tidak adanya episode batuk, tersedak, atau muntah yang mengindikasikan masuknya material ke dalam saluran napas. Intervensi keperawatan difokuskan pada identifikasi pasien berisiko, memantau status pernapasan secara ketat, serta memastikan teknik pemberian makan dan posisi yang aman untuk meminimalkan risiko.
Kode SIKI: 3410
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi ini merupakan tindakan kolaboratif dan independen perawat untuk memastikan jalan napas tetap terbuka dan bersih. Tindakan spesifik meliputi pemantauan status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan bunyi napas), posisi kepala tempat tidur 30-45 derajat atau lebih tinggi (kecuali kontraindikasi), melakukan penghisapan lendir (suction) dari mulut dan tenggorokan sesuai kebutuhan, serta membantu pasien dalam latihan napas dalam dan batuk efektif. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, manuver chin-lift atau jaw-thrust dapat dilakukan untuk menjaga patensi jalan napas. Pemberian oksigen tambahan juga dapat dilakukan sesuai instruksi tenaga kesehatan lain. Inti dari intervensi ini adalah menjaga oksigenasi yang adekuat dan mencegah obstruksi serta aspirasi.
-
Article No. 22613 | 04 Nov 2025
Klinis : 🏥 Kasus Klinik: Kanker Paru (Lung Cancer) Identitas Pasien • Nama: Tn. S, Usia: 58 tahun, Jenis Kelamin: Laki-laki, Pekerjaan: Sopir truk, Status Perkawinan: Menikah, Alamat: Surabaya, Tanggal Masuk RS: 3 November 2025, Diagnosis Medis: Karsinoma paru (Non-Small Cell Lung Cancer, stadium IIIB) 🧠 Riwayat Kesehatan • Keluhan utama: Sesak napas dan batuk berdahak bercampur darah sejak 2 bulan terakhir. • Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh batuk lama yang tidak sembuh dengan obat biasa, makin lama disertai nyeri dada bagian kanan dan mudah lelah. Dalam 1 bulan terakhir, berat badan turun 6 kg dan nafsu makan menurun. • Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada riwayat TB paru. • Riwayat merokok: ±30 tahun, 1 bungkus per hari. • Riwayat alkohol: Tidak ada. • Riwayat keluarga: Ayah meninggal karena kanker lambung. 🩺 Pemeriksaan Fisik Sistem Hasil Pemeriksaan Keadaan umum Tampak lemah, kesadaran compos mentis Tanda vital TD: 110/70 mmHg, N: 98x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 37,8°C, SpO₂: 88% tanpa O₂ Kepala & leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Thoraks pernapasan cepat dangkal Auskultasi paru Suara napas menurun di hemitoraks kanan bawah, terdengar ronki halus Sirkulasi CRT <3 detik, ekstremitas dingin Abdomen Lunak, tidak ada pembesaran organ Ekstremitas Tidak ada edema 🔬 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hasil Foto Thoraks Massa di lobus superior kanan, batas tidak tegas CT Scan Dada Lesi padat 4 cm dengan limfadenopati mediastinum Bronkoskopi + Biopsi Adenokarsinoma paru Darah lengkap Hb: 10,5 g/dL, Leukosit: 11.000/µL, Trombosit: 280.000/µL Gas darah arteri pO₂: 65 mmHg, pCO₂: 46 mmHg, pH: 7,35 Saturasi O₂ 88% (RA)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seorang individu mengalami gangguan pada membran alveolus-kapiler, mengakibatkan penurunan kemampuan untuk melakukan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara adekuat.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik. Kriteria hasil yang diharapkan mencakup: saturasi oksigen dalam rentang yang ditetapkan (misalnya >90%), analisis gas darah arteri dalam batas normal atau mendekati normal untuk pasien, pernapasan efektif dan tidak ada tanda distress pernapasan, serta kulit dan membran mukosa tidak pucat atau sianotik. Perawat akan memantau status pernapasan, memberikan terapi oksigen sesuai resep, memposisikan pasien untuk memaksimalkan ekspansi dada (seperti posisi semi-Fowler atau Fowler), mendorong latihan napas dalam dan batuk efektif, serta memastikan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi konsumsi oksigen.
Kode SIKI: I.05001
Deskripsi : Manajemen pertukaran gas. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: memantau frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan; memantau saturasi oksigen secara terus menerus; mengauskultasi suara napas untuk mendeteksi adanya abnormalitas seperti ronki atau penurunan suara napas; memberikan terapi oksigen sesuai program medis dan mengevaluasi keefektifannya; membantu dan mengajarkan pasien teknik pernapasan dalam dan batuk efektif; memposisikan pasien dengan posisi yang memudahkan pernapasan (misalnya, duduk tegak); mengatur jadwal aktivitas untuk mencegah kelelahan; memantau status mental karena hipoksia dapat menyebabkan gelisah atau kebingungan; serta berkolaborasi dengan tim medis untuk terapi nebulizer atau fisioterapi dada jika diperlukan. Pada kasus Tn. S, intervensi ini sangat krusial mengingat SpO₂ yang hanya 88% dan hasil gas darah yang menunjukkan hipoksemia.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri pada skala yang ditetapkan, pasien mampu menunjukkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri, pasien tampak tenang dan mampu beristirahat, serta tanda-tanda vital menunjukkan stabilisasi (seperti penurunan frekuensi nadi yang sebelumnya meningkat akibat nyeri). Perawat akan menilai karakteristik nyeri (lokasi, intensitas, skala, faktor pencetus dan pereda), serta mengevaluasi respons pasien terhadap intervensi yang diberikan.
Kode SIKI: I.09001
Deskripsi : Manajemen nyeri. Intervensi keperawatan yang dilakukan mencakup: menilai nyeri secara komprehensif menggunakan skala yang valid; mengajarkan teknik non-farmakologis seperti distraksi, relaksasi, atau napas dalam; memberikan analgetik sesuai resep dokter tepat waktu dan mengevaluasi efek serta efek sampingnya; menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk mendukung istirahat; memposisikan pasien untuk mengurangi ketegangan pada area nyeri; serta mendokumentasikan respons nyeri dan intervensi yang diberikan. Pada Tn. S yang mengeluh nyeri dada, manajemen nyeri yang adekuat sangat penting untuk meningkatkan kenyamanan dan memfasilitasi pernapasan yang lebih efektif.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seorang individu mengalami ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Toleransi aktivitas. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien mampu melakukan aktivitas dengan tingkat bantuan yang sesuai, pasien melaporkan penurunan keluhan sesak napas dan kelelahan saat beraktivitas, tanda vital stabil selama dan setelah aktivitas, serta tidak terjadi penurunan saturasi oksigen yang signifikan selama aktivitas. Perawat akan memantau respons kardiovaskuler dan pernapasan terhadap aktivitas, serta membantu pasien dalam mengidentifikasi batasan aktivitasnya.
Kode SIKI: I.04001
Deskripsi : Manajemen energi. Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah: menilai respons fisiologis terhadap aktivitas (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, SpO₂); mendorong istirahat yang cukup sebelum dan setelah aktivitas; membantu pasien dalam menyusun prioritas aktivitas; mengajarkan teknik penghematan energi (seperti duduk saat melakukan aktivitas, menghindari gerakan terburu-buru); memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan; serta secara bertahap meningkatkan aktivitas sesuai toleransi kondisi pasien. Gejala Tn. S seperti mudah lelah, sesak napas, dan anemia (Hb 10,5 g/dL) menjadi dasar utama diagnosis ini.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0002
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, yang dapat mengakibatkan penurunan berat badan, kelemahan, dan gangguan penyembuhan.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi : Status nutrisi. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: pasien menunjukkan peningkatan berat badan yang sesuai dengan tujuan, nilai laboratorium terkait nutrisi (seperti albumin dan hemoglobin) membaik atau stabil, nafsu makan meningkat, dan pasien mampu mengonsumsi makanan sesuai dengan kebutuhan yang telah ditentukan. Perawat akan memantau asupan dan output, menimbang berat badan secara teratur, dan mengevaluasi tanda-tanda klinis malnutrisi.
Kode SIKI: I.02001
Deskripsi : Manajemen nutrisi. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: menilai status nutrisi (berat badan, IMT, asupan makanan); berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan protein; memberikan makanan dalam porsi kecil namun sering; memberikan suplemen nutrisi oral sesuai program; menciptakan lingkungan makan yang nyaman dan bebas bau tidak sedap; memberikan perawatan mulut sebelum makan untuk meningkatkan nafsu makan; memantau tanda-tanda dehidrasi dan kekurangan nutrisi; serta mendokumentasikan asupan makanan dan cairan dengan akurat. Penurunan berat badan 6 kg dan nafsu makan yang menurun pada Tn. S menjadi fokus utama intervensi ini.
-
Article No. 22614 | 04 Nov 2025
Klinis : S: Pasien mengatakan badan terasa seperti limbung, terutama saat berdiri seperti mau jatuh, badan lemes. O: Riwayat sakit saat ini: Pada tanggal 03/11/2025. Pasien periksa rutin ke dokter, dan melakukan pemeriksan laboratorium, sudah ada hasil HB 8, dan sudah konsultasi dengan dokter, disarankan untuk transfusi darah PRC 1 kolf dan dimasukkan diruang one day care pada tanggal 04/11/2025 Riwayat sakit dahulu: MDS (Myelodysplastic Syndrome) sejak Maret 2023 dan Riwayat transfusi darah Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum: Kesadaran compos mentis, GCS 15(E4V5M6), KU tampak lemah, Konjungtiva tampak pucat, mukosa bibir kering, turgor kulit menurun, kulit kering, tidak tampak ptekie atau ekimosis,dan tidak ada hematom, tidak terdapat perdarahan gusi maupun epistaksis, kuku tampak pucat, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstreitas bawah 5/5. Hasil vital sign : Suhu 36,8 celcius, nadi 74x/mnt, TD 129/72 mmhg, SpO2 98%, RR 20x/mnt. Hasil Pemeriksaan penunjang abnormal : Darah Rutin tgl 3/11/2025 HB: 8 g% AL: 3,7 AT :39 HMT:20,6 Gambarn Darah Tepi: • Eritrosit:anisositosis, normokromik, polikromasi (+) • Lekosit:Jumlah menurun,limfosit atipik(+) • Trombosit:jumlah menurun, penyebaran merata, trombosit besar (+) Kesan:Gambaran pansitopenia Pengobatan saat ini: Asam folat 2 x1 Sandimun 2 x 1
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Myelodysplastic Syndrome dengan Anemia
Kode ICD-10: D46.9
Deskripsi Singkat : Pasien didiagnosis dengan Myelodysplastic Syndrome (MDS), suatu kelainan pada sel punca hematopoietik yang ditandai dengan produksi sel darah yang tidak efektif, displasia pada sumsum tulang, dan risiko progresi menjadi leukemia akut. Kondisi ini secara langsung menyebabkan pansitopenia (penurunan jumlah semua jenis sel darah) seperti yang terlihat dalam laporan laboratorium pasien, termasuk anemia berat (Hb 8 g%), leukopenia (AL 3,7), dan trombositopenia (AT 39). Gejala klinis utama yang dialami pasien, seperti badan limbung, lemas, pucat pada konjungtiva dan kuku, serta kulit kering, merupakan manifestasi langsung dari anemia yang parah akibat MDS. Gambaran darah tepi yang menunjukkan anisositosis, polikromasi, dan penurunan jumlah leukosit serta trombosit dengan trombosit besar semakin mengonfirmasi diagnosis sindrom myelodysplastic. Transfusi Packed Red Cells (PRC) yang direncanakan merupakan tata laksana suportif standar untuk mengoreksi anemia simtomatik ini. Kode D46.9 mengacu pada "Myelodysplastic syndrome, unspecified" yang mencakup kondisi MDS secara umum tanpa spesifikasi subtipe morfologis tertentu, yang sesuai dengan data yang tersedia dalam laporan ini.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***